CONTACT

​患者サロン参加申込フォーム(10月4日開催)

参加募集の締切は9月25日。

ですが、定員になり次第、締め切らせていただきます。


◆ZOOM招待状は9月27日ごろに返信でお送りします。
定員オーバーの場合、その旨もお知らせします。

​※印は必須項目です。

​お名前(ZOOMで表示される)

ふりがな

メールアドレス

参加される方の区分

下記の区分番号をご記入ください。複数回答可

1患者さんご本人

2ご家族

3医療関係者

4当会会員

5その他

当日に連絡のつく電話番号(万が一のトラブル対応のため)

藤田浩之先生への質問

 (コロナ対策など感染症に関することで、時間の範囲内でのお答えになりますのであらかじめご了承ください)

​以下、今後のイベント開催や周知活動にご協力ください。番号でお答えください。

次回、開催のご案内を差し上げてもよいですか? 1 よい   2 不要

​今回のアンケートをお送りしてよいですか?  1 よい  2 不要

以前にBMT神奈川の患者サロンに参加されたことがありますか? 1 ある 2 ない

ご記入ありがとうございます。いただいた個人情報は適切に管理し、患者サロン運営にのみ使用いたしま​す。

​神奈川骨髄移植を考える会事務局

平塚市明石町24-25ー309 黒部設計事務所内 

TEL:090-4713-7300​  FAX:0463-25-1383

E-mail:bmtnoniji@yahoo.co.jp

​©2017 Bmt Kanagawa .