​お名前(ZOOMで表示される）※

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メールアドレス※

参加される方の区分※

下記の区分番号をご記入ください。複数回答可

１患者さんご本人

２ご家族

３医療関係者

４当会会員

５その他

当日に連絡のつく電話番号（万が一のトラブル対応のため）

​藤田浩之先生への質問

　（コロナ対策など感染症に関することで、時間の範囲内でのお答えになりますのであらかじめご了承ください）

​以下、今後のイベント開催や周知活動にご協力ください。番号でお答えください。

次回、開催のご案内を差し上げてもよいですか？　１　よい　　　２　不要

​今回のアンケートをお送りしてよいですか？　　１　よい　　２　不要

以前にBMT神奈川の患者サロンに参加されたことがありますか？　１　ある　２　ない

ご記入ありがとうございます。いただいた個人情報は適切に管理し、患者サロン運営にのみ使用いたしま​す。

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